中医学认为发病与肺、脾、肾的功能失调密切相关,曼德拉的病情

2013年3月南非前总统纳尔逊?曼德拉由于肺部感染复发,于27日午夜再次入院接受治疗,这是自2012年12月以来,曼德拉第三次入院,也是他在3月份的第二次住院。在西方的复活节到来的时刻,南非人民纷纷前往教堂,为曼德拉祈福。

辩证分型

慢性咳喘是指反复发作的以咳嗽和喘息为主要临床表现的一组症候群,可见于现代医学的呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘缓解期、肺纤维化、阻塞性肺气肿以及肺源性心脏病等疾病中,主要表现为咳嗽,咯痰,早晚咳嗽较甚,急性发作期症状加重,随病情进展渐出现喘促、气急,严重时出现呼吸困难、鼻翼煽动、甚至张口抬肩等症状,由于病程漫长,反复发作,迁延不愈,给患者带来极大的痛苦。

2013年6月8日,曼德拉因肺部感染复发被送往比勒陀利亚医院治疗。6月12日,曼德拉孙子曼迪拉发布声明称曼德拉的病情已出现好转,曼迪拉向南非和全世界为曼德拉送上祝福的人表示感谢。6月23日,曼德拉病情开始恶化。医疗小组汇报说,在过去24小时里,曼德拉的病情“危急”。

1)寒痰壅肺症状:咳喘气急,劳则即著,胸部胀问,痰白而稀,纳少倦怠。舌苔薄白而腻,脉弦滑。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

咳喘,作为病名首先于《内经》,《灵枢·经脉》称:“是动则病肺胀满,膨膨而喘咳。”《素问·五常政大论》称“从革之纪……其发咳喘”。根据其症候特点,相当于中医学的喘证、肺胀、肺痿、内伤咳嗽、哮证等范畴。因本病具备咳、痰、喘的症候特点,中医学认为发病与肺、脾、肾的功能失调密切相关。肺为娇脏,居胸中,为五脏六腑之华盖,主气、司呼吸,主宣发肃降,通调水道,许多因素均可导致肺失宣肃而发为咳喘;脾主运化,脾虚则运化水湿功能减退,津液代谢失调,痰浊内生,停聚于肺,有“脾为生痰之源,肺为储痰之器”之说;肾主纳气,为气之根,人体的呼吸功能虽为肺所主,其中呼气主要依赖肺气的宣发作用,吸气主要依赖肺气的肃降作用,但要维持这一正常的生理现象,还必须依赖肾的纳气功能,若肾气亏虚,摄纳失常,气不归元,阴阳不相接续,气逆于肺,出多入少则发为喘促。

2013年9月1日,南非总统府称,前总统曼德拉已经离开医院,回到位于约翰内斯堡的家中继续接受重症监护,但其病情仍然非常严重,健康状况有时也不稳定。

证候分析:病程日久而肺虚脾弱,故见纳少倦怠;正虚复感寒邪,肺气不宣,痰浊上犯,故咳喘,痰多;因肺虚而又痰阻气机,故胸胀问,咳喘劳则加重;舌苦薄腻,脉弦滑为寒痰内阻之候。

本病的发生以肺脾肾亏虚为本,以外邪犯肺、引动伏邪为标。病机特点为本虚标实,急性期以标实致病为主,兼有本虚,如六淫之邪侵袭肌表,或从口鼻而入,或从皮毛而侵,内合于肺,肺失肃宣,痰浊滋生,阻塞于肺,引起咳喘、咯痰。稳定期以本虚致病为主,痰饮、寒邪为诱因,正如《内经》所云“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,久咳伤肺,肺气上逆,卫外不固,反复发作,脾肾受损,逐渐形成慢性咳喘;痰饮内聚,脾失健运,水湿留阻,上渍于肺,留滞肺络,阻塞气道,肺有停痰宿饮,易受外邪诱发,致使咳喘反复不愈;肺病经久,必累及肾,肾失摄纳,致肺气不能归根于肾,故气短而喘,动则尤甚。本病的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关。

2013年12月6日(南非时间5日),曼德拉在约翰内斯堡住所去世,享年95岁。南非为曼德拉举行国葬,全国降半旗。

2)热痰蕴肺症状:咳嗽气促,痰黄而稠,不易咯出,大便干燥,小便黄赤,口于。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或弦数。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

刘启廷认为,咳和喘是两种不同的临床表现,咳者不必皆喘,喘者也不必皆咳。慢性咳喘虽非同一病种,然均有咳、痰、喘的表现,均具肺失宣肃、脾失健运及肾不纳气等病理变化,具备了相同的病机、证候,故在治疗中遵从“异病同治的原则”,拟益气定喘汤,以补肺气、健脾运、固肾纳气、止咳平喘,治疗发作期的慢性咳喘,待病情稳定,再改用定喘丸长期服用,达扶正固本的作用。

肺部感染、慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发展为右心衰竭的疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。可分为代偿及失代偿两个方面。发病年龄多在40岁以上。本病常年存在,急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的,通过适当治疗,心功能可有一定程度的恢复;后期病情危重。慢性肺源性心脏病属中医“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水肿”等范畴。

证候分析:痰浊内蕴化热,痰热壅肺,故痰黄而难以咯出;肺气上逆,故见气促;热伤津液,肺不布津,故口干,小便黄赤;肺与大肠相表里,大肠运化失司,故大便于燥;舌红苔黄或黄腻,脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征。

方药组成:黄芪30克,焦白术30克,人参10克,蛤蚧5克,山萸肉15克,五味子15克,炙麻黄10克,苏子10克,炙桑白皮15克,白果仁15克,炙甘草10克。

病因病理

3)痰蒙清窍症状:神志恍惚,烦躁不安,或表情淡漠,嗜睡,甚至昏迷,或肢体抽搐,咳喘气促,咯痰不爽。舌质黯红或淡紫,苔白腻或黄腻,脉细滑数。多见于肺性脑病。

服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30分钟,取汁;加水再煎25~30分钟,取二汁,混匀,分2~4次服温服。

肺部感染、慢性肺心病的病因为机体正气不足,反复感受风寒,肺伤气弱,痰饮留滞,气道不畅。肺伤日久必及于心,肺脏血瘀,损及心气而致病。

证候分析:痰迷心窍,蒙闭气机,故见神志恍惚,烦躁不安,表情淡漠,嗜睡,昏迷;痰浊引动肝风,故可见肢体抽搐;痰浊壅肺,气机上逆,故见咳喘气促,咯痰不爽;舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征,苔白腻或黄腻,脉细滑数为痰浊内蕴之象。

功用:补肺固表,益气健脾,纳气平喘。

病理变化首先在于机体正气不足,抵抗力低下,邪气侵袭人体,肺先受之,肺气宣降失司,发为喘咳。

4)肺肾气虚症状:咳嗽气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧,痰白而稀,无力咯出,胸闷心悸,汗出。舌淡或黯,脉沉细数或有结代。

组方依据:慢性咳喘,是由于多种原因引起支气管痉挛而发病,以喘息、气促、咯痰、咳嗽为特征,刘启廷认为本病的发生与肺肾气虚、功能失调有关,即肺失宣肃,肾失纳气。病位在肺肾,肺为气之主,肾为气之根,肺主呼气,肾主纳气,咳喘之因,在肺为实,实则气逆,多因痰浊壅阻;在肾为虚,虚则气不纳,多因精气内虚,肺肾出纳失常则咳喘发作。病虽在肺肾,但痰为脾所生,慢性咳喘与肺脾失调亦有关联。脾为生气之源,肺为主气之枢,久咳肺虚,肺失宣降,气不布津,水聚湿生,脾气受困而失健;或饮食不节,损伤脾气,湿浊内生,脾不散精,肺因之虚损以致咳嗽气短而喘;气虚水津不布,聚湿生痰,则痰多稀白。

若反复感受邪气测肺伤气弱,痰饮留滞,日久正气必衰,而进一步累及心、脾、肾诸脏。“肺伤日久必及于心”,心气虚无以推动测致心血瘀阻而见心悸、胸门、憋喘、紫绀、舌黯;脾主运化,脾失健运,水谷不化,痰湿内生,上涌犯肺,而见咯痰量多;肾主水,肾虚无以制水,水气凌心,则加重心悸、气短;肾又主纳气,肺主呼吸,肺气应下行归肾,肾气又有摄纳肺气的作用,若肾气虚不能摄纳肺气,则发为虚喘。因此,肺心病的发生,在于肺、心、脾、肾四脏功能失调。

证候分析:肺虚无以主气,肾虚无以纳气,故气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧;肺气不足,不能宣肺布津,故咳嗽,痰白无力咯出;肺病及心,心气虚弱,气机不利,故胸闷心悸,汗出;气虚不能推动血液运行,故舌淡或黯;脉沉细数或结代亦为肺肾气虚,兼有血瘀之征。

故治宜益气健脾,补肺固肾,纳气平喘。药用黄芪补脾益气、补肺固表,焦白术补气健脾、燥湿化饮,人参补气救脱、补益脾肺,三药合用,健脾补肺,扶助正气,脾肺健则痰无所生;蛤蚧补肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽,山茱萸补肾气、益元阳、固肾精,五味子滋肾阴、敛肺气、宁嗽定喘,三药均入肺、肾经,合用之则补肺气,助纳气功倍;炙麻黄辛散而微兼苦降之性,外开皮毛郁闭,使肺气宣畅,内降上逆之气,复肺之宣肃,善于平喘,为主治肺气壅遏所致喘咳之要药;紫苏子、炙桑白皮温肺降气、消痰平喘,主理肺气而止咳嗽;白果仁敛肺定喘,《本草便读》谓之:“上敛肺金除咳逆,下行湿浊化痰涎”,为治咳喘必备之品;炙甘草益气和中、润肺解毒、调和诸药。诸药合用,共奏肺气生、肾气固、咳喘平之功效。

诊断要点

5)脾肾阳虚症状:面浮肢肿,心悸喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,大便稀溏。舌胖质黯,苔白滑,脉沉细。

加减运用:若痰涎壅盛、痰多黄稠难以咯出者,加葶苈子、鲜竹沥泻肺中痰火以化痰止咳;痰多清稀,咯吐不尽者,加炮姜、半夏以温肺化饮、燥湿化痰;若咳喘伴吐痰带鲜红血丝者,加藕节、侧柏叶、墨旱莲以凉血止血、养阴清热;咳喘见吐血暗红量多者,加三七粉、阿胶、血余炭以补血润燥、止血散瘀;咳喘日久损心,症见心悸、喘咳不得卧者,去炙麻黄之辛温升散,加麦冬、菖蒲、远志以养阴清心、安神止悸、开窍除烦;气虚肠燥、大便干结者,加肉苁蓉、核桃仁以温肺润肠、滋肾通便。

1、有慢性肺部疾病史,早期功能代偿,有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难,随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭,如心悸气急加重,紫绀,头痛,烦躁,神昏谵语、抽搐,甚至昏迷。

证候分析:阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿;水饮上凌心肺,故心悸喘咳,咯痰清稀;脾阳虚则脘痞,纳差,便溏;肾阳虚则形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长;舌胖质黯,苔白滑,脉沉细为阳虚水停血瘀之征。

典型病例

2、体征:早期表现为肺气肿,呼吸音减弱,可闻及干湿??音,心浊音界不易叩出,心音低钝,肺动脉瓣第二音亢进;以后出现颈静脉怒张,肝肿大,浮肿,腹水,心率加快等。

诊断要点

贾某,女,14岁,2009年10月8日初诊。有慢性咳喘史5年,每逢春秋季寒温交替时节容易因感受风寒而诱发咳喘,半月前外出游玩出汗后受凉,出现发热畏寒、咽干咽痛、咳嗽气喘、全身关节酸痛等,在当地使用解热镇痛、抗生素、激素类药物治疗,感冒症状消失,惟咳嗽、气喘、咯痰、自汗渐加重,伴见食欲不振,食后干哕,大便稀溏,求治于中医。刻诊见患者形体消瘦,精神不振,面黄唇淡,咳嗽气促,咳声深重,舌质淡,苔白稍厚,脉沉弱。肺部听诊双肺可闻及散在干、湿啰音,深吸气后可听到哮鸣音。

3、心电图:早期低电压,心脏顺钟向转位和肺型P波,电轴偏右;后期右心房、室肥大。

1)有慢性肺部疾病史,早期功能代偿,有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难,随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭,如心悸气急加重,紫绀,头痛,烦躁,神昏谵语、抽搐,甚至昏迷。

依据舌脉表现,辨证为素体娇嫩,卫外不固,肺脾受损,痰浊内生,气化失常,摄纳不足。治疗予益气定喘汤加陈皮、半夏、生姜以燥湿化痰、和胃降逆,因患者体重较轻,药量略减。

4、X线检查:肺部可有原发病的表现,右心室增大征,甚至可有全心扩大。

2)体征:早期表现为肺气肿,呼吸音减弱,可闻及干湿??音,心浊音界不易叩出,心音低钝,肺动脉瓣第二音亢进;以后出现颈静脉怒张,肝肿大,浮肿,腹水,心率加快等。

处方:黄芪15克,焦白术15克,人参10克,蛤蚧5克,山萸肉10克,五味子10克,炙麻黄6克,苏子6克,炙桑白皮10克,白果仁10克,陈皮6克,半夏6克,炙甘草10克,生姜3片为引。取药6剂。嘱其水煎二次混合后,分4次温服,每次饭后30分钟及睡前各服药1次,同时告知饮食清淡,少吃肉类、麻辣、生冷及洋快餐、可乐等食物,出汗后要避风寒。

5、血气分析:呼吸衰竭时,可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。

3)心电图:早期低电压,心脏顺钟向转位和肺型P波,电轴偏右;后期右心房、室肥大。

2009年10月14日二诊:服药用后咳嗽、气喘、自汗明显好转,痰白易咯出,食欲增加,精神自然,舌苔变薄,肺部听诊呼吸音清,病理性啰音消失,效不更方,予原方继服六剂,服法同前。